La segnalazione come opportunità di miglioramento delle organizzazioni sanitarie complesse. Fattori contribuenti degli incidenti segnalati nel 2023 in Azienda Ospedaliero- Universitaria di Modena attraverso la piattaforma regionale SegnalER

Introduzione L’Incident Reporting (IR) costituisce uno strumento codificato che permette agli operatori sanitari di segnalare eventi avversi, eventi senza danno e quasi eventi avvenuti all’interno della propria Organizzazione. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena (AOU) è stata tra le prime in Emilia-Romagna ad utilizzare la piattaforma informatica regionale SegnalER, per soddisfare i debiti informativi relativi alla Gestione del Rischio secondo l’approccio integrato della Clinical Governance. Materiali e metodi Questo lavoro espone i fattori contribuenti individuati tramite analisi delle segnalazioni effettuate con sistema IR, inserite nel 2023 sulla piattaforma SegnalER dai Dipartimenti delI’AOU. I dati sono stati raccolti dalla funzione di Risk management utilizzando il programma Excel. Risultati Nel 2023 sono stati segnalati e inseriti in SegnalER 75 IR, dalla cui analisi sono emersi i seguenti fattori contribuenti. I fattori legati alla persona comprendono barriere linguistiche/ culturali (5%), condizioni precarie/fragilità/infermità (5%), alterazione dello stato mentale (3%), mancata adesione al progetto terapeutico (3%), riduzione dell’autonomia (3%), condizioni psichiatriche (1%); nei restanti casi nessun fattore (55%) e nulla di segnalato (25%). Relativamente ai fattori legati al personale è stata indicata fatica/stress (16%), carente/ inadeguata comunicazione tra personale sanitario (11%), difficoltà nel seguire istruzioni/procedure (8%), mancata/ inesatta lettura di documenti/etichette (8%), mancata verifica preventiva (8%), carente/inadeguata comunicazione tra personale sanitario e paziente/caregiver (3%), mancato rispetto di regole (1%), inadeguato inserimento/supervisione/tutoraggio (1%); nei restanti casi nessun fattore (41%) e nulla di segnalato (3%). Tra i fattori legati all’organizzazione è stato indicato il gruppo nuovo/inesperto o l’elevato turnover del personale (7%), inadeguata manutenzione di impianti/ apparecchiature (5%), insuccesso nel rispetto di protocolli/ procedura (4%), mancanza/inadeguatezza di impianti/apparecchiature/ dispositivi (4%), mancato coordinamento (4%), staff inadeguato/insufficiente (4%), inadeguata organizzazione del lavoro (1%), inadeguate/assenti procedure/protocolli aziendali (1%), inadeguati/mancanti materiali di consumo (1%), nessun fattore (65%) e nulla di segnalato (3%). Tra i fattori legati all’ambiente è stato segnalato l’ambiente inadeguato (5%), assenza di dispositivi di sicurezza (1%) e, nei restanti casi, nessun fattore (91%) e nulla di segnalato (3%). I fattori contribuenti di riduzione dell’esito sono stati individuazione precoce (39%), fortuna (5%), buona assistenza (5%), un buon sistema di pianificazione/controllo (3%); nei restanti casi nessun fattore indicato (36%), altri fattori (9%) e nulla di segnalato (3%). Conclusioni Questi dati permettono di individuare le criticità insite nell’Organizzazione sanitaria che possono favorire il verificarsi di incidenti ponendo le basi per progettare specifiche azioni di miglioramento a partenza dall’IR, preziosa fonte informativa utile alla mappatura dei rischi e alla promozione di una cultura della qualità e sicurezza delle cure tra i professionisti sanitari, basata sull’apprendimento dall’errore.